Cancerul de prostată, în atenția specialiștilor. De la ce vârstă este recomandată testarea periodică

Una dintre cele mai importante organizații din domeniul cancerului din Statele Unite trage un semnal de alarmă cu privire la cancerul de prostată și îi îndeamnă în mod direct pe bărbați să se supună screeningului.

Societatea Americană de Cancer și-a actualizat ghidurile de screening pentru depistarea precoce a cancerului de prostată, incluzând o recomandare directă privind efectuarea screeningului o dată la doi ani, începând de la vârsta de 50 de ani, pentru bărbații cu risc mediu de a dezvolta această afecțiune, precum și screeningul anual începând de la vârsta de 45 de ani pentru bărbații de culoare, precum și pentru cei cu antecedente familiale semnificative, relatează CNN.

Actualizarea, publicată joi în revista „CA: A Cancer Journal for Clinicians”, marchează o schimbare semnificativă față de recomandările anterioare privind screeningul, care puneau accentul pe „luarea unei decizii în cunoștință de cauză” și îi îndemnau pe bărbați să discute despre screeningul pentru cancerul de prostată cu un medic.

„Sperăm ca, în urma acestei recomandări, bărbații să ia în considerare cu seriozitate efectuarea screeningului pentru cancerul de prostată, așa cum precizăm în ghidurile noastre. … Iar odată ce împliniți vârsta de 70 de ani, decizia revine din nou la nivel individual”, a declarat dr. William Dahut, director științific al Societății Americane de Cancer, referindu-se la ghidul actualizat privind screeningul.

Ghidul anterior de screening a fost publicat în 2010 și, la acea vreme, „nu era încă foarte clar dacă, în cazul screeningului pentru cancerul de prostată, beneficiile depășesc riscurile”, a spus Dahut.

Însă, de atunci, „s-au întâmplat două lucruri: în primul rând, de-a lungul timpului, am luat măsuri pentru a reduce la minimum riscurile asociate screeningului”, a spus el. În al doilea rând, „dispunem acum de date pe termen lung provenite din studii realizate în principal în Europa, unde bărbații care au fost supuși screeningului pentru cancerul de prostată la fiecare doi ani prezintă, de fapt, o scădere a mortalității cauzate de această boală.”

Societatea Americană de Cancer afirmă că ghidul actualizat reflectă dovezi mai solide care arată că screeningul pentru cancerul de prostată prin testul PSA reduce semnificativ riscul de deces cauzat de această boală.

„Faptul că decizia era lăsată la latitudinea fiecărui pacient și medic a însemnat că multor bărbați pur și simplu nu li s-a propus niciodată efectuarea testului. O recomandare clară remediază această situație”, a declarat dr. Neeraj Agarwal, medic oncolog și codirector al Programului pentru cancerul de prostată de la Institutul de Oncologie Dana-Farber/Centrul de Oncologie Harvard, care nu a participat la elaborarea ghidului actualizat.

Principalul instrument de screening

Testul PSA este principalul instrument de screening și cea mai comună metodă de depistare a cancerului de prostată. Acesta măsoară nivelul antigenului specific prostatei, sau PSA, dintr-o probă de sânge.

PSA este o proteină produsă de glanda prostatică, iar nivelurile ridicate de PSA din sânge pot fi cauzate de celule canceroase din prostată. Totuși, un nivel ridicat de PSA nu indică întotdeauna prezența cancerului – acesta ar putea fi cauzat și de o prostată mărită, o afecțiune frecventă la bărbați pe măsură ce îmbătrânesc, sau, mai rar, de o infecție a prostatei.

Noile recomandări privind screeningul definesc un nivel anormal de PSA ca fiind de 3 nanograme pe mililitru sau mai mare pentru bărbații cu vârsta de până la 69 de ani și de 6,5 ng/mL sau mai mare pentru bărbații cu vârsta cuprinsă între 70 și 74 de ani.

„Primul tău nivel de PSA poate fi cu adevărat relevant, mai ales când este măsurat la vârsta de 40-50 de ani. Acesta stabilește o valoare de referință”, a declarat dr. Yaw Nyame, medic și profesor asociat la Centrul de Cancer Fred Hutchinson, care a făcut parte din grupul de experți care a revizuit ghidul actualizat de screening al Societății Americane de Cancer.

„Dacă acea primă valoare a PSA este sub 1 ng/ml, riscul pe parcursul vieții de a dezvolta cancer de prostată este mult mai mic”, a spus Nyame. „Așadar, acea primă valoare pe care o obțineți când sunteți tânăr poate fi folosită ca strategie pentru a îmbunătăți modul în care abordați screeningul.”

Cancerul de prostată este a doua cauză principală de deces prin cancer în rândul bărbaților din SUA, după cancerul pulmonar, iar numărul de diagnostice este în creștere. Rata cazurilor de cancer de prostată diagnosticate în SUA a crescut cu aproximativ 3% pe an între 2014 și 2022, iar în această perioadă au fost diagnosticate mai multe cazuri de cancer în stadii avansate.

Mulți medici avertizează că încă se depistează prea multe cazuri de cancer de prostată abia după ce boala a ajuns într-un stadiu mai dificil de tratat, ceea ce sugerează o nevoie urgentă de extindere a programelor de screening.

„În ultimul deceniu am observat o creștere a numărului de cazuri de cancer de prostată, determinată în principal de bărbații care suferă de cancer de prostată în stadiu avansat”, a spus Dahut. „Așadar, vă rugăm să discutați cu medicul dumneavoastră de familie despre ghidurile noastre actualizate și să luați în considerare cu seriozitate efectuarea testelor de screening pentru cancerul de prostată dacă vă încadrați în intervalul de vârstă recomandat.”

„Acum dispunem de dovezi mai solide”

Se estimează că aproximativ 1 din 8 bărbați va fi diagnosticat cu cancer de prostată pe parcursul vieții, potrivit Societății Americane de Cancer.

„Anul acesta, peste 330.000 de persoane din Statele Unite vor fi diagnosticate cu cancer de prostată, iar multe dintre ele vor fi vindecate dacă boala este depistată din timp și tratată”, a spus Nyame.

Când cancerul de prostată este depistat în stadii incipiente, înainte de a se răspândi, aproape toți pacienții – peste 99% – supraviețuiesc cel puțin următorii cinci ani.

„Deși se știe de mai mulți ani că screeningul PSA la bărbații selectați corespunzător salvează vieți, datele care susțin acest lucru continuă să se consolideze”, a declarat într-un e-mail dr. Justin Gregg, profesor asociat de urologie și cercetare în domeniul inegalităților în sănătate la Centrul de Oncologie MD Anderson al Universității din Texas.

Un studiu european publicat anul trecut în New England Journal of Medicine a constatat că bărbații cărora li s-au oferit teste repetate de PSA aveau o probabilitate cu 13% mai mică de a muri de cancer de prostată decât cei care nu au fost invitați la screening.

„Mă bucur că Societatea Americană de Cancer încurajează screeningul pentru cancerul de prostată bazat pe PSA pentru a ajuta la salvarea de vieți”, a spus Gregg, care nu a fost implicat în elaborarea ghidurilor actualizate. „Deși eliminarea formulării referitoare la «luarea deciziilor în comun» poate trezi îngrijorarea unora, documentul precizează clar că medicii ar trebui să analizeze beneficiile, limitările și riscurile screeningului PSA înainte ca un pacient să decidă să înceapă screeningul, ceea ce este foarte important.”

„Întărește argumentele în favoarea acoperirii”

Cu toate acestea, nu toate ghidurile de screening pentru cancer au eliminat formularea referitoare la „luarea deciziilor în comun”.

Actualizarea Societății Americane de Cancer vine într-un moment în care recomandările federale privind screeningul, formulate de Grupul de lucru pentru servicii preventive din SUA (US Preventive Services Task Force), subliniază în continuare luarea deciziilor individualizate, recomandând ca „decizia de a se supune unui screening periodic bazat pe antigenul specific prostatic (PSA) pentru depistarea cancerului de prostată să fie una individuală” pentru bărbații cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani.

Recomandările USPSTF ajută la îndrumarea medicilor și la stabilirea acoperirii asigurărilor. Recomandărilor i se acordă note, iar Legea privind îngrijirea medicală accesibilă (Affordable Care Act) impune asiguratorilor să acopere gratuit pentru pacienți serviciile de prevenire care primesc nota A sau B din partea grupului.

Recomandarea grupului de lucru privind screeningul pentru cancerul de prostată, emisă în 2018, are nota C. Totuși, site-ul web al grupului de lucru indică faptul că recomandarea este în curs de actualizare.

„De multe ori, asigurătorii privați urmează modelul Medicare, dar nu sunt obligați să facă acest lucru”, a spus Dahut. Și multe state au legi care impun asigurătorilor privați de sănătate să acopere testele de depistare a cancerului de prostată, inclusiv testul PSA și examinarea rectală digitală, în cadrul căreia un medic introduce un deget înmănușat în rectul bărbatului pentru a palpa prostata și a depista eventualele anomalii.

„Testul de sânge PSA în sine este, în general, acoperit. Medicare îl acoperă, la fel și multe planuri private. Adevărata problemă este ce urmează după aceea. Dacă nivelul PSA este ridicat, RMN-ul, testele de biomarkeri și biopsia sunt adesea facturate ca îngrijiri de diagnostic, astfel încât pacienții se pot confrunta cu franșize și coasigurare. Într-un studiu amplu realizat pe bărbați asigurați privat, mai mult de trei sferturi au avut de suportat costuri din propriul buzunar pentru testele de urmărire după un nivel anormal al PSA”, a spus Agarwal, făcând referire la un studiu publicat în revista Cancer în 2024.

„O recomandare oficială ajută, deoarece asigurătorii și factorii de decizie politică acordă atenție ghidurilor, iar aceasta întărește argumentele în favoarea unei acoperiri care să includă întregul parcurs”, a spus el. „Însă cerințele de acoperire urmează de obicei clasificarea USPSTF sau noua legislație, așa că m-aș aștepta ca cea mai mare schimbare să aibă loc dacă acestea se modifică.”

Un instrument eficient, dar „nu perfect”

Rolul PSA ca marker pentru screeningul cancerului de prostată a fost descoperit în anii 1970. La începutul anilor 1990, s-a demonstrat că testul de sânge PSA poate fi utilizat ca test de screening de primă linie pentru cancerul de prostată.

„Există încă de la sfârșitul anilor ’80. Ne ajută într-adevăr să depistăm și să tratăm cancerul într-un stadiu incipient, dar testele PSA au și o rată ridicată de rezultate fals pozitive, ceea ce înseamnă că majoritatea bărbaților care prezintă un rezultat anormal la testul PSA au acest rezultat deoarece prostata lor este mărită, iar PSA nu face decât să reflecte acest efect”, a spus Nyame.

„Așadar, testul PSA nu este perfect”, a adăugat el. „Cu toate acestea, este un instrument eficient de screening când vine vorba de reducerea deceselor cauzate de cancerul de prostată, dar acest lucru poate veni cu prețul unor teste inutile, al anxietății pacienților și chiar al unor tratamente nejustificate.”

În anii 2000 au apărut unele îngrijorări cu privire la faptul că beneficiile screeningului regulat nu depășeau riscurile de supradiagnosticare și de tratament excesiv.

O versiune a recomandării de screening a USPSTF, emisă în 2012, a sfătuit împotriva screeningului bazat pe PSA pentru cancerul de prostată, invocând îngrijorări legate de ceea ce era perceput atunci ca fiind incapacitatea testului de a reduce decesele cauzate de cancerul de prostată și „inevitabilitatea supradiagnosticării și a supratratării”, în cadrul căreia mulți bărbați diagnosticați au suferit biopsii sau tratamente inutile pentru tipuri de cancer care s-au dovedit a fi cu risc scăzut. Aceste tipuri de cancer cu risc scăzut nu ar fi cauzat niciodată vătămări și nu ar fi progresat până la a pune în pericol viața persoanei respective.

După aceea, numărul de screeninguri a scăzut, iar numărul cazurilor de cancer de prostată în stadiu avansat a crescut.

„Ceea ce este cu adevărat dificil de observat în prezent este faptul că am asistat la o creștere a ratei cancerului metastatic”, a spus Nyame. „Mulți dintre noi observăm forme mai agresive de cancer în cabinetele noastre: bărbați care vin cu valori ale PSA-ului prea ridicate, iar noi pierdem șansa de a le vindeca cancerul, atunci când ar fi fost diagnosticați în stadiu incipient, din cauza întârzierilor în diagnosticare.”

Recomandarea USPSTF din 2012 a fost înlocuită de versiunea din 2018, care pledează pentru luarea deciziilor în comun cu privire la testarea PSA, în mare parte datorită datelor din studiile clinice din Europa care demonstrează o reducere a deceselor cauzate de cancerul de prostată prin screeningul PSA și o mai bună înțelegere a limitărilor altor studii. Iar în anii care au urmat, alte tehnologii le-au permis medicilor să fie mai selectivi în ceea ce privește persoanele care beneficiază de o biopsie în cazul unui nivel ridicat al PSA, limitând-o la cei cu cel mai mare risc de cancer.

„Acum dispunem de RMN, biomarkeri și teste genomice și știm că multe forme de cancer cu risc scăzut pot fi pur și simplu monitorizate” și nu necesită tratament, a spus Agarwal.

„Aceste teste RMN și de biomarkeri ne-au ajutat acum să determinăm care pacienți au într-adevăr cancer de prostată cu risc scăzut și nu ar trebui să fie supuși intervenției chirurgicale sau radioterapiei”, a spus el. „Astfel, am redus riscul asociat tratamentului și am sporit beneficiile testului PSA.”

Cine ar putea beneficia cel mai mult

Un grup care poate beneficia cel mai mult de testarea regulată a PSA sunt bărbații de culoare, a spus Agarwal. El consideră că aceștia ar trebui să înceapă screeningul mai aproape de vârsta de 40 de ani, mai degrabă decât de 45, așa cum recomandă ghidul actualizat de screening al Societății Americane de Cancer.

„Fiecare an contează, iar dacă amânați screeningul, știm că pierdeți fereastra de oportunitate de a diagnostica pacienții cu boală curabilă”, a spus Agarwal.

El a adăugat că atât ghidurile de screening ale Fundației pentru Cancerul de Prostată, cât și cele ale Asociației Americane de Urologie sugerează că bărbații de culoare ar trebui să înceapă screeningul în jurul vârstei de 40 de ani.

Deși recomandările pot diferi de la o organizație la alta, majoritatea experților sunt de acord că screeningul pentru cancerul de prostată nu este o abordare universală, iar anumite grupuri – în special bărbații de culoare – se confruntă cu un risc semnificativ mai mare de a dezvolta această boală și de a deceda din cauza ei.

„Cancerul de prostată tinde să se manifeste mai devreme și într-o formă mai agresivă la bărbații de culoare. Studiile de modelare estimează că bărbații de culoare ajung la același stadiu al bolii cu semnificație clinică cu trei până la nouă ani mai devreme decât ceilalți bărbați”, a spus Agarwal.

„Iar dacă ne uităm doar la datele referitoare la pacienții de culoare, 1 din 6 pacienți de culoare prezintă un risc pe parcursul vieții de a fi diagnosticați cu cancer de prostată. Riscul de deces este de două până la patru ori mai mare la pacienții de culoare decât la ceilalți bărbați”, a spus el.

El a adăugat că îmbunătățirea accesului bărbaților la screening „are o importanță deosebită”.

„Aceasta include accesul la un medic care oferă testul PSA, monitorizarea ulterioară în cazul unui rezultat anormal, RMN, îngrijire de specialitate, supraveghere activă atunci când este cazul și tratament administrat la timp. Cartierul în care locuiesc, venitul, statutul de asigurat și încrederea în sistemul de sănătate joacă, de asemenea, un rol important”, a spus Agarwal.

„În sistemele cu acces egal, precum Centrele Medicale ale Departamentului Afacerilor Veteranilor, diferențele de rezultate între bărbații de culoare și cei albi sunt mult mai mici”, a spus el. „Acest lucru îmi arată că o mare parte din această disparitate poate fi remediată dacă le oferim îngrijirea potrivită bărbaților potriviți, la momentul potrivit.”

Anul trecut, senatorii John Boozman, republican din Arkansas, și Cory Booker, democrat din New Jersey, au introdus un proiect de lege pentru extinderea acoperirii asigurărilor private de sănătate pentru screeningul preventiv al cancerului de prostată la bărbații cu risc ridicat de a dezvolta boala, inclusiv bărbații de culoare.

Proiectul de lege, denumit „PSA Screening for HIM Act”, „ar impune asiguratorilor să acopere costurile screeningului PSA pentru persoanele cu risc ridicat”, fără cerințe de participare la costuri, cum ar fi coplata, a spus Gregg, de la UT MD Anderson. El a adăugat că recomandările actualizate ale Societății Americane de Cancer ar putea atrage atenția asupra acestui proiect de lege.

„Deși nu sunt sigur ce se va întâmpla”, a spus Gregg, „recomandările actualizate de acest gen pot oferi dovezi în sprijinul unor proiecte de lege precum acesta”.

Noul ghid al ACS privind screeningul „reorientează” modul în care este perceput și abordat testul PSA – și vine la momentul potrivit, a afirmat Nyame.

„Cred că va avea un impact incredibil, nu doar asupra politicilor, unde avem nevoie de unele îmbunătățiri pentru a sprijini accesul sporit la testarea PSA pentru toți bărbații din SUA, ci și din punct de vedere clinic, deoarece le va oferi medicilor mai mult timp”, a spus el. „Va simplifica un proces care ar trebui să fie simplu, dar pe care l-am complicat foarte mult pentru medicii de familie.”